Ik wil een automatische incasso afgeven

De kosten van uw medicijnen worden zoveel mogelijk direct bij uw verzekeraar in rekening gebracht. Kosten die niet vergoed worden, worden bij u in rekening gebracht. Dat gebeurd veelal via een factuur bij uw medicijnbestelling. Als u die kosten liever via een maandelijkse rekening wilt ontvangen, kunt u dat hieronder aangeven. Voor de verrekening kunt u een automatische incasso afgeven. Hieronder kunt u het daarvoor benodigde formulier aanvragen.

Automatische incasso afgeven

3 + 9 =

Automatische incasso afgeven

3 + 11 =

Automatische incasso afgeven

3 + 7 =

Automatische incasso afgeven

10 + 10 =

Automatische incasso afgeven

1 + 6 =