Ik wil een automatische incasso afgeven

De kosten van uw medicijnen worden zoveel mogelijk direct bij uw verzekeraar in rekening gebracht. Kosten die niet vergoed worden, worden bij u in rekening gebracht. Dat gebeurt veelal via een factuur bij uw medicijnbestelling. Als u die kosten liever via een maandelijkse rekening wilt ontvangen, kunt u dat hieronder aangeven. Voor betaling kunt u een machtiging tot een automatische incasso afgeven. Hieronder kunt u het daarvoor benodigde formulier aanvragen.

U kunt hier het machtigingsformulier downloaden. 

Automatische incasso afgeven

12 + 6 =

Automatische incasso afgeven

6 + 12 =

Automatische incasso afgeven

11 + 9 =

Automatische incasso afgeven

8 + 6 =

Automatische incasso afgeven

3 + 7 =